Declaração de Posição sobre Cirurgias de Gênero para Crianças e Adolescentes – 03 de fevereiro de 2026
Original em: https://www.plasticsurgery.org/documents/health-policy/positions/2026-gender-surgery-children-adolescents.pdf
Resumo: O manejo clínico de crianças e adolescentes que apresentam disforia de gênero ou incongruência de gênero passou por rápidas mudanças, e a ASPS deseja oferecer orientação aos membros que prestam serviços de cirurgia de gênero para essa população. Esta declaração de posição discute as visões da Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos (ASPS) sobre cirurgias de gênero de mama ou tórax, genitais e faciais para indivíduos com menos de 19 anos de idade.
CONTEXTO E JUSTIFICATIVA
Evolução clínica e de políticas
Nas últimas duas décadas, o manejo clínico de crianças e adolescentes que apresentam disforia de gênero ou incongruência de gênero passou por rápidas mudanças. Os modelos de tratamento passaram a incluir, de forma crescente, avaliação psicológica, transição social, intervenções endócrinas como bloqueadores da puberdade e hormônios do sexo oposto, além de procedimentos cirúrgicos.
Durante esse período, a prática clínica evoluiu em meio ao aumento da demanda por parte de pacientes e a uma compreensão em transformação da base de evidências, especialmente no que diz respeito aos desfechos de longo prazo em populações pediátricas e adolescentes. Mais recentemente, diversos sistemas de saúde internacionais e entidades profissionais iniciaram reavaliações formais de pressupostos anteriores da prática clínica, em resposta a mudanças na apresentação dos pacientes e a uma crescente incerteza sobre os benefícios das intervenções médicas e cirúrgicas. Revisões sistemáticas e reavaliações das evidências identificaram, posteriormente, limitações na qualidade dos estudos, na consistência dos resultados e no acompanhamento dos pacientes, além de evidências emergentes de complicações do tratamento e possíveis danos.
Compreensão da ASPS sobre a base de evidências e considerações éticas relacionadas
Em agosto de 2024, a ASPS comunicou aos seus membros que a Sociedade não havia endossado diretrizes de prática clínica ou recomendações de qualquer organização externa para o tratamento de crianças ou adolescentes com disforia de gênero.i Naquele momento, a ASPS reconheceu que a base de evidências que informa intervenções médicas e cirúrgicas nessa população era limitada e caracterizada como de baixa qualidade ou baixa certeza (isto é, havia confiança limitada de que os efeitos relatados da intervenção refletiam os efeitos reais).ii Esse entendimento foi informado por novas revisões sistemáticas publicadas na Europa,iii–iv bem como pela Revisão Independente de 2024 dos Serviços de Identidade de Gênero para Crianças e Jovens: Relatório Final, encomendada pelo NHS England e elaborada pela Dra. Hilary Cassv.
A compreensão da ASPS continuou a evoluir à luz de revisões adicionais e abrangentes das evidências, incluindo o artigo de 2024 publicado em Plastic and Reconstructive Surgery intitulado Mastectomia para indivíduos com disforia de gênero com menos de 26 anos: uma revisão sistemática e metanálisevi e o relatório de 2025 do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (HHS) intitulado Tratamento para disforia de gênero pediátrica: revisão das evidências e melhores práticasvii. Essas revisões não resolveram as incertezas anteriores quanto aos benefícios do tratamento; em algumas áreas, contribuíram para uma compreensão mais clara de possíveis danos, ao mesmo tempo em que destacaram limitações das evidências disponíveis, incluindo lacunas na documentação de desfechos físicos, psicológicos e psicossociais de longo prazo. Para um resumo das evidências, a ASPS orienta seus membros a consultar o Apêndice 4 do relatório do HHS, que detalha os tipos de intervenções (médicas, cirúrgicas, psicológicas), os desfechos relatados, a magnitude e a direção dos efeitos e o nível geral de certeza das evidências disponíveis na literatura publicada.
Relevante para a posição da ASPS e para sua compreensão do processo mais amplo de avaliação do paciente, tanto a Revisão Cass quanto o relatório do HHS enfatizam que o curso natural da disforia de gênero pediátrica permanece pouco compreendido. Evidências disponíveis sugerem que uma proporção substancial de crianças com início pré puberal de disforia de gênero apresenta resolução ou redução significativa do sofrimento até alcançar a idade adulta, na ausência de intervenção médica ou cirúrgica.viii–ix Evidências sobre apresentações com início na adolescência, que se tornaram cada vez mais comuns desde meados da década de 2010, são mais limitadas, mas igualmente não permitem prever com confiança as trajetórias de longo prazo5,x. Importante destacar que os clínicos, mesmo aqueles com ampla experiência, atualmente não dispõem de métodos confiáveis para distinguir aqueles cujo sofrimento persistirá daqueles cujo sofrimento remitirá.xi O relatório do HHS ressalta que essa incerteza tem implicações éticas significativas: quando a probabilidade de resolução espontânea é desconhecida e quando intervenções irreversíveis apresentam riscos conhecidos e plausíveis, a adesão aos princípios da beneficência e da não maleficência (isto é, promover a saúde e o bem estar evitando causar dano) exige uma abordagem de precaução.
O conceito de “valores e preferências do paciente” tem sido citado como justificativa suficiente para o tratamento de crianças e adolescentes diante de evidências de muito baixa ou baixa certeza; entretanto, pesquisas de alta qualidade sobre valores e preferências dos pacientes estão ausentes nesta área da medicina. Por exemplo, não está claro se pacientes plenamente informados e seus cuidadores endossariam o atual modelo de valores e preferências que atribui maior valor à obtenção de efeitos estéticos mais favoráveis na adolescência e menor valor à prevenção de potenciais danos decorrentes da supressão precoce da puberdade.xii
O respeito à autonomia emergente do adolescente também é citado como justificativa para a oferta de cuidado diante de evidências de baixa certeza. Contudo, a autonomia do paciente é mais adequadamente definida como o direito de aceitar ou recusar um tratamento apropriado; ela não cria uma obrigação para o médico de fornecer intervenções na ausência de um perfil favorável de risco e benefício, particularmente em populações adolescentes nas quais as capacidades de tomada de decisão ainda estão em desenvolvimento.7 Em contextos pediátricos, o limiar para intervenção deve ser mais elevado e as salvaguardas mais rigorosas.
De modo geral, e em consonância com marcos consolidados da ética médica, incluindo aqueles articulados por Beauchamp e Childress em 2019xiii e pelo Comitê de Bioética da Academia Americana de Pediatria em 2016,xiv a ASPS reconhece que cirurgiões devem oferecer tratamentos que sejam medicamente indicados e sustentados pela expectativa de que os benefícios antecipados superem os possíveis danos. O processo de educação do paciente e de consentimento informado, que incorpora valores e preferências do paciente e reconhece a autonomia emergente, opera dentro desse limiar de evidência e não de forma independente delexv.
Finalidade e escopo desta declaração
Este documento não constitui uma diretriz de prática clínica. A ASPS não realizou um processo formal de elaboração de diretrizes, incluindo avaliação sistemática independente das evidências, painéis de consenso ou determinações sobre a força das recomendações.
Em vez disso, considerando o estado atual das evidências e a variabilidade nos ambientes legais e regulatórios, o Conselho Diretor da ASPS/PSF determinou que uma declaração de posição, e não uma diretriz de prática clínica, era neste momento o mecanismo mais apropriado.
O Conselho Diretor da ASPS/PSF emite esta declaração de posição para fornecer orientação profissional aos membros da ASPS em uma área clínica em rápida evolução e controversa; esclarecer a interpretação da ASPS sobre a atual base de evidências no que se refere à integração do cuidado cirúrgico em um percurso mais amplo de cuidado; apoiar os membros na condução do consentimento informado, na seleção de pacientes, na definição de políticas institucionais e na gestão de riscos médico legais; e articular princípios que priorizam o bem estar do paciente, a integridade científica e a autorregulação profissional.
PRINCÍPIO FUNDAMENTAL DA ASPS: RESPEITO À DIGNIDADE DO PACIENTE E CUIDADO COMPASSIVO
O Código de Ética da ASPS estabelece que “todos os pacientes devem ser tratados com pleno respeito à dignidade humana. Membros da ASPS devem merecer a confiança dos pacientes confiados aos seus cuidados, prestando a cada um deles a máxima medida de serviço e dedicação.”xvi A ASPS afirma a dignidade inerente de todo paciente e apoia o direito de todas as pessoas à privacidade e a um cuidado médico humano. Isso inclui pacientes pediátricos e adolescentes que apresentam disforia de gênero, aqueles que se identificam como transgênero ou não conformes em relação ao gênero, e aqueles que experimentam arrependimento, interrompem o tratamento ou posteriormente realizam a destransição. O reconhecimento da dignidade do paciente não está condicionado à adoção de um determinado percurso clínico.
Esta declaração de posição não busca negar ou minimizar a realidade do sofrimento de qualquer paciente, nem questiona a autenticidade da experiência de qualquer indivíduo. Em vez disso, a ASPS afirma que um cuidado verdadeiramente humano, ético e justo, especialmente para crianças e adolescentes, deve equilibrar compaixão com rigor científico, considerações relacionadas ao desenvolvimento e preocupação com o bem estar de longo prazo.
POSIÇÃO DA ASPS
Em consonância com a declaração da ASPS de agosto de 2024 de que a base geral de evidências para intervenções endócrinas e cirúrgicas relacionadas ao gênero apresenta baixa certeza, e à luz de publicações recentes que relatam evidências de muito baixa ou baixa certeza quanto aos desfechos de saúde mental, juntamente com preocupações emergentes sobre possíveis danos de longo prazo e a natureza irreversível das intervenções cirúrgicas em uma população em situação de vulnerabilidade do ponto de vista do desenvolvimento, a ASPS conclui que há evidência insuficiente que demonstre uma relação favorável entre riscos e benefícios para o percurso de intervenções endócrinas e cirúrgicas relacionadas ao gênero em crianças e adolescentes. A ASPS recomenda que cirurgiões adiem cirurgias de mama ou tórax, genitais e faciais relacionadas ao gênero até que o paciente tenha pelo menos 19 anos de idade.
CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS PARA MEMBROS DA ASPS
Respeito ao profissionalismo dos cirurgiões plásticos
Esta declaração de posição não constitui um julgamento retroativo, mas uma resposta voltada para o futuro diante da evolução das evidências. Ela tem como objetivo apoiar o aprendizado contínuo e a prática ética dentro da especialidade.
A ASPS afirma sua confiança na competência, no profissionalismo e na intenção ética de seus membros. A cirurgia plástica possui uma longa tradição de inovação cirúrgica responsável, guiada pelo compromisso de melhorar os resultados para os pacientes, aliviar o sofrimento e promover o avanço da área por meio do julgamento clínico e da avaliação contínua dos desfechos.
Oposição à criminalização do cuidado médico
A ASPS afirma que a regulação do cuidado médico é melhor alcançada por meio da autorregulação profissional, e não por meio do direito penal ou de abordagens legislativas punitivas. Embora membros da ASPS possam ter diferentes pontos de vista sobre questões específicas relacionadas ao cuidado médico e cirúrgico relacionado ao gênero para adolescentes ou adultos, a Sociedade permanece unida em seu apoio a um ambiente regulatório que permita aos médicos exercer julgamento profissional independente, orientado pelas melhores evidências disponíveis, por marcos éticos estabelecidos e pelo bem estar do paciente.
Ainda assim, a ASPS aconselha seus membros a permanecerem atentos às leis estaduais relativas a indivíduos transgênero e de diversidade de gênero que possam impactar suas práticas. Ferramentas de acompanhamento de políticas disponíveis online apresentam resumos das restrições estaduais, dos grupos afetados, das categorias de penalidades e do status de litígios.xvii
RESPONSABILIDADE COMPARTILHADA NO CUIDADO MULTIDISCIPLINAR
Cirurgiões plásticos são membros integrais de percursos de cuidado multidisciplinar e compartilham responsabilidade pela seleção de pacientes, pelo consentimento informado e pelo aconselhamento sobre riscos e benefícios, particularmente em contextos clínicos nos quais os protocolos de avaliação, as intervenções endócrinas anteriores e os desfechos de longo prazo permanecem incertos ou contestados. Como a base de evidências para esse percurso de cuidado apresenta muito baixa ou baixa certeza e cada vez mais sugere possíveis danos e complicações de longo prazo, a tomada de decisão cirúrgica subsequente envolve risco ético, clínico e jurídico ampliado.
Cirurgiões plásticos devem manter uma compreensão funcional dos limites atuais das evidências referentes à transição social, à supressão da puberdade e ao uso de hormônios do sexo oposto; de como intervenções médicas ou hormonais anteriores podem, por si mesmas, influenciar o desenvolvimento físico e cognitivo, o funcionamento psicossocial e o cuidado cirúrgico e seus riscos; e do grau em que os objetivos, expectativas e a capacidade de tomada de decisão do paciente foram avaliados à luz do estágio de desenvolvimento e da incerteza quanto aos desfechos de longo prazo.6, xviii, xix, xx, xxi, xxii
Além da incerteza substancial sobre os benefícios e danos de longo prazo de intervenções médicas como bloqueadores da puberdade e hormônios do sexo oposto, o relatório do HHS de 2025 e a Revisão Cass de 2024 enfatizam que persistem incertezas adicionais quanto à história natural da disforia de gênero pediátrica e quanto à capacidade de prever sua persistência em nível individual. Essas incertezas são interdependentes e cumulativas. Avaliação diagnóstica, apoio psicossocial, intervenção endócrina e cirurgia formam um percurso clínico conectado, e não uma série de etapas independentes. Os desfechos observados após a cirurgia não podem ser atribuídos com confiança à própria cirurgia, mas podem estar relacionados ao tratamento médico anterior, a fatores psicossociais ou à trajetória natural da condição. Como resultado, as intervenções cirúrgicas herdam as incertezas fundamentais presentes nas etapas anteriores do continuum de cuidado.
Nesse contexto, cirurgiões plásticos não podem confiar na existência de uma intervenção médica anterior, de um encaminhamento ou de uma carta de apoio como substituto para indicação cirúrgica ou para a avaliação de prontidão do adolescente. Avaliações psicológicas e psiquiátricas desempenham papel essencial no cuidado multidisciplinar, mas os cirurgiões mantêm responsabilidade profissional independente de compreender como a incerteza no diagnóstico, na história natural da condição e nos efeitos de tratamentos prévios pode impactar diretamente a avaliação de riscos e benefícios da cirurgia.
No que se refere ao consentimento de menores, com ou sem consentimento concordante de pais ou responsáveis, cirurgiões plásticos devem estar cientes de que a competência para tomada de decisões médicas entre menores é tema de debate, especialmente quando os pacientes estão vivenciando sofrimento e considerando tratamentos com consequências ao longo da vida. 7,xxiii,xxiv Os cirurgiões compartilham a responsabilidade de determinar se o menor possui desenvolvimento suficiente para compreender a natureza, a irreversibilidade e as implicações de longo prazo da intervenção cirúrgica proposta. Isso inclui avaliar se o paciente adolescente consegue se engajar de forma significativa com informações sobre incerteza, abordagens alternativas e a possibilidade de que o sofrimento ou a identidade percebida evoluam ao longo do tempo.15
Quando as evidências sobre benefício são limitadas, a história natural é incerta e o consentimento plenamente informado representa um desafio, a ASPS entende que cirurgiões plásticos devem adotar uma postura de cautela ampliada, documentação reforçada e divulgação explícita das incertezas, reconhecendo que seu papel não é apenas técnico, mas também ético. A tomada de decisão compartilhada nesse contexto não exige apenas contribuição multidisciplinar, mas também julgamento claro do cirurgião quanto a saber se prosseguir com uma cirurgia irreversível é consistente com o bem estar de longo prazo do paciente.
PADRÕES DE EVIDÊNCIA E SALVAGUARDAS PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES
A ASPS reconhece que muitas recomendações clínicas e padrões na cirurgia plástica se baseiam em níveis de evidência mais baixos em comparação com outras especialidades médicas. No entanto, a tomada de decisão ética na medicina não depende apenas da qualidade das evidências, mas da relação entre a incerteza das evidências, o benefício esperado, o potencial de dano e a vulnerabilidade do paciente.
Princípios estabelecidos da ética biomédica determinam que médicos devem oferecer intervenções apenas quando houver uma expectativa razoável de que os benefícios antecipados superem os possíveis danos, exigindo cautela proporcionalmente maior à medida que aumentam a incerteza e o risco.13,xxv Esse cálculo ético difere de forma significativa quando as intervenções são irreversíveis, os benefícios esperados são incertos, os potenciais danos podem durar por toda a vida e os pacientes são menores de idade com preferências e identidades em evolução, diagnosticados com uma condição cuja estabilidade é desconhecida.
Como resultado, a ASPS entende que existe uma distinção ética entre intervenções cirúrgicas relacionadas ao gênero realizadas em menores (por exemplo, mastectomia, vaginoplastia) e outros procedimentos de cirurgia plástica ocasionalmente realizados em adolescentes (por exemplo, redução mamária, cirurgia para ginecomastia). Essa distinção não é explicada apenas pelo nível de evidência disponível, mas pela interação entre a incerteza das evidências e o risco ético em diversas dimensões.
- Clareza da indicação e incerteza da história natural. Procedimentos como redução mamária ou cirurgia para ginecomastia tratam condições físicas objetivas, e suas indicações não dependem da previsão do desenvolvimento futuro da identidade ou de objetivos corporais em evolução. Em contraste, intervenções cirúrgicas relacionadas ao gênero dependem de suposições sobre a persistência da disforia de gênero ao longo do tempo, e atualmente não existem métodos validados que permitam aos clínicos distinguir de forma confiável crianças e adolescentes cujo sofrimento persistirá daqueles cujo sofrimento se resolverá sem intervenção médica ou cirúrgica.11
- Benefício principal alegado. A redução mamária e a cirurgia para ginecomastia são normalmente justificadas pelo alívio de sintomas físicos observáveis (por exemplo, dor, limitações funcionais), sendo a melhora da saúde mental entendida como um possível benefício secundário. Em contraste, intervenções cirúrgicas relacionadas ao gênero em menores são geralmente justificadas como capazes de proporcionar benefícios psicológicos ou psicossociais (por exemplo, melhora da saúde mental ou do funcionamento).xxvi Esses desfechos são mais difíceis de definir, medir e atribuir causalmente, especialmente quando ocorrem intervenções psicológicas e endócrinas concomitantes. Como resultado, é correto que cirurgiões elevem o limiar ético para a realização desses procedimentos, uma vez que as evidências de benefício são insuficientes ou apresentam muito baixa ou baixa certeza.
- Direção da incerteza e implicações éticas. Em procedimentos como a redução mamária, a incerteza normalmente diz respeito ao grau de benefício e às compensações envolvidas, e não à existência de benefício em si. Em contraste, no caso de intervenções cirúrgicas relacionadas ao gênero em menores, a incerteza atualmente se estende à própria questão de saber se a intervenção proporciona benefício significativo em desfechos centrais, incluindo saúde mental e funcionamento psicossocial, ou se pode, ao contrário, contribuir para danos, especialmente quando combinada com outras intervenções médicas ou hormonais concomitantes.
- Irreversibilidade e dependência médica de longo prazo. Embora a redução mamária também seja considerada irreversível e possa causar danos (por exemplo, perda de sensibilidade do mamilo, incapacidade de amamentar), ela normalmente não resulta em dependência médica ao longo da vida nem impede amplamente trajetórias futuras de desenvolvimento. Em contraste, intervenções cirúrgicas relacionadas ao gênero moldam de forma permanente a função sexual, a fertilidade, a experiência corporal e as necessidades médicas futuras. Elas implicam consequências mais profundas e duradouras.
- Relação com o desenvolvimento adolescente e capacidade de consentimento informado. A redução mamária e a cirurgia para ginecomastia tratam dor física ou limitações funcionais, mas geralmente não exigem que o adolescente participe de processos complexos de tomada de decisão de longo prazo ligados à identidade em condições de incerteza. Em contraste, procedimentos cirúrgicos relacionados ao gênero intervêm diretamente nos processos de formação da identidade e de desenvolvimento psicossexual. Essas são áreas que continuam em maturação durante a adolescência e que justificam cautela ética especial quando cirurgiões avaliam a capacidade de decisão médica do adolescente.
- Enquadramento de urgência e ética do adiamento. A redução mamária e a cirurgia para ginecomastia não são apresentadas como intervenções “salva vidas”, e o aconselhamento ao paciente e aos pais não sugere que adiar esses procedimentos cria risco de desfecho catastrófico. Em contraste, intervenções pediátricas relacionadas ao gênero às vezes são caracterizadas como “salva vidas”, incluindo afirmações de que reter ou adiar a intervenção aumenta substancialmente o risco de suicídio.xxvii,xxviii Como as melhores evidências disponíveis indicam que mortes por suicídio são felizmente rarasxxix,xxx e que o impacto incremental da cirurgia na prevenção do suicídio é desconhecido,xxxi a tomada de decisão ética não deve ser guiada por alegações de crise. Em vez disso, a postura eticamente apropriada para cirurgiões plásticos é de maior cautela.
Tomados em conjunto, esses fatores demonstram por que maior incerteza quanto às evidências pode ser eticamente tolerável em algumas áreas da cirurgia plástica pediátrica, mas não em outras. Esse raciocínio também se estende às críticas à Revisão Cass que comparam intervenções para disforia de gênero com aquelas utilizadas em cuidados intensivos pediátricos.xxxii Embora ambas possam compartilhar evidências de baixa ou muito baixa certeza para as intervenções relevantes, as características de sepse pediátrica e neonatal, lesões cerebrais, falência de órgãos e crises oncológicas diferem profundamente das intervenções cirúrgicas para disforia de gênero nas dimensões descritas acima. Quando a incerteza diz respeito não apenas à magnitude do benefício, mas à própria existência do benefício, e quando os potenciais danos são irreversíveis e definidores da identidade, os princípios da beneficência e da não maleficência exigem uma abordagem mais precaucionária.13,14,25
Contexto de políticas internacionais
A ASPS observa que vários países, incluindo Finlândia3, Suécia4 e Reino Unido5, revisaram recentemente suas políticas nacionais para recomendar que intervenções endócrinas e cirúrgicas relacionadas ao gênero em menores ocorram apenas em contextos estruturados de pesquisa ou após a idade de maioridade legal. Essas mudanças de política refletem preocupações compartilhadas quanto às limitações das evidências e aos desfechos de longo prazo.
Avaliação de diretrizes clínicas existentes
Membros da ASPS devem estar cientes de que avaliações independentes recentes das evidências levantaram preocupações sobre a confiabilidade metodológica de diretrizes de prática clínica frequentemente citadas nos Estados Unidos relacionadas ao cuidado de crianças e adolescentes em questões de gênero, o que reforça a razão pela qual a ASPS não endossou nenhuma diretriz externa para o tratamento de menores com disforia de gênero.
A Revisão Cass de 2024 do Reino Unido encomendou duas revisões sistemáticas que avaliaram mais de 20 diretrizes internacionais de prática clínica, incluindo os Standards of Care da Associação Profissional Mundial para a Saúde Transgênero (WPATH) (versão 8), as diretrizes da Endocrine Society e orientações de política da Academia Americana de Pediatria (AAP). Essas avaliações concluíram que esses documentos não atendiam aos critérios aceitos para diretrizes clínicas de alta qualidade e confiabilidade, citando limitações no rigor de desenvolvimento, na transparência, na gestão de conflitos de interesse e na relação entre o nível de certeza das evidências e a força das recomendações.xxxiii,xxxiv Nenhuma das três principais diretrizes ou declarações de prática dos Estados Unidos foi recomendada para implementação clínica pela Revisão Cass ou pelo relatório do HHS de 2025.
Compromisso com revisão contínua
A ASPS compromete se a realizar revisão contínua das evidências emergentes e a revisitar esta posição à medida que dados de maior qualidade se tornem disponíveis. Caso a base de evidências evolua para demonstrar benefício claro com risco aceitável, a ASPS reavaliará suas recomendações de acordo.
Esta posição foi aprovada pelo Conselho Diretor da ASPS/PSF em 23 de janeiro de 2026.
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