Tradução de WKB para a MATRIA
A Dra. Hilary Cass foi nomeada pelo NHS da Inglaterra e pelo NHS Improvement (Melhorias do NHS) para presidir a Revisão Independente dos Serviços de Identidade de Gênero para crianças e jovens no final de 2020.
Ex-presidente do Royal College of Pediatrics and Child Health de 2012-2015, a Dra. Cass recentemente terminou um mandato como presidente da British Academy of Childhood Disability (2017-2020).
Apesar de estar aposentada da prática clínica, ela continua a ser uma Consultora Pediatra Honorária no Evelina London Children's Hospital, Guy's & St Thomas's NHS Foundation Trust, onde também foi Diretora de Educação e Força de Trabalho.
A Dra. Cass recentemente se afastou de sua função como Cátedra de Together for Short Lives (Juntos por Vidas Curtas), e permanece como curadora do Noah’s Ark Children’s Hospice. Ela também está liderando o trabalho sobre como lidar com os desafios para as famílias e profissionais no apoio ao número crescente de crianças com condições médicas e deficiências complexas.
Outras funções recentes incluem Consultora Clínica Sênior para Child Health for Health Education England (Saúde da Criança para Educação em Saúde da Inglaterra).
Antes disso, a Dra. Cass ocupou uma série de cargos sênior de educação e gestão em fundos fiduciários hospitalares do NHS e foi anteriormente Chefe da Escola de Pediatria em Londres. Sua prática clínica de consultoria foi consultora terciária de neurodeficiência de 1992 a 2018 em três centros especializados muito diferentes e ela publicou amplamente nesta área.
Além de sua prática em neurodeficiência, Dra. Cass esteve intimamente envolvida no desenvolvimento de serviços de cuidados paliativos pediátricos no Evelina London Children's Hospital.
A Dra. Cass foi premiada com o OBE para serviços para saúde infantil em 2015. Ela também recebeu uma bolsa honorária pelo Royal College of Nursing em 2015, e pelo RCGP em 2016.
Relatório Final
A Dra. Hilary Cass apresentou seu relatório e recomendações finais ao NHS (Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido) em seu papel de presidente dos Serviços de Revisão Independente de Identidade de Gênero (Independent Review of Gender Identity) para crianças e jovens.
A Revisão foi encomendada pelo NHS da Inglaterra para fazer recomendações sobre como melhorar os serviços de identidade de gênero do NHS e garantir que crianças e jovens que estão questionando sua identidade de gênero ou apresentando disforia de gênero recebam um alto padrão de atendimento - que atenda às suas necessidades, seja seguro, holístico e eficaz.
O relatório descreve o que se sabe sobre os jovens que procuram apoio do NHS em relação à sua identidade de gênero e define a abordagem clínica recomendada para o atendimento e apoio que eles devem esperar, as intervenções que devem estar disponíveis e como os serviços devem ser organizados em todo o país.
Ele também faz recomendações sobre a melhora da qualidade e a infraestrutura de pesquisa necessárias para garantir que a base de evidências que sustenta o atendimento seja reforçada.
Ao fazer suas recomendações, a Dra. Cass teve que se basear nas evidências atualmente disponíveis e pensar em como o NHS pode responder com segurança, eficácia e de forma compassiva, deixando algumas questões para um debate social mais amplo.
O relatório final da Revisão Cass foi publicado pela primeira vez em abril de 2024. Ele foi atualizado em dezembro de 2024 para acessibilidade (hiperlinks e texto alternativo) e inclui pequenas alterações para maior clareza. Ver alterações.
As revisões sistemáticas de evidências, revisadas por pares, que alimentaram o relatório e as recomendações estão disponíveis em https://adc.bmj.com/pages/gender-identity-service-series
Após a publicação, recebemos perguntas sobre os achados e recomendações do relatório. Nós agrupamos as respostas em uma série de FAQs.
Contexto
A exploração da identidade é um processo completamente natural durante a infância e adolescência e raramente requer contribuição clínica. No entanto, nos últimos cinco a dez anos, o número de crianças e jovens que estão sendo encaminhados para o apoio do NHS em relação a sua identidade de gênero aumentou rapidamente.
Como resultado, os jovens esperam vários anos para receber apoio clínico e, durante este tempo, eles e suas famílias precisam entender sozinhos suas situações individuais, muitas vezes lidando com desafios e rebeldia consideráveis.
Houve um padrão semelhante em outros países ocidentais, com os médicos observando não apenas o número crescente, mas também uma mudança na variedade de casos dos jovens que procuram apoio.
Houve muito mais jovens registradas como meninas ao nascimento sendo encaminhadas na adolescência, marcando uma mudança da coorte que esses serviços tradicionalmente viam - que era a coorte de jovens registrados como meninos ao nascimento buscando apoio na infância - coorte na qual a abordagem clínica de atendimento anterior foi baseada.
Os médicos também observaram que esses jovens muitas vezes apresentavam outros problemas com os quais estavam tendo de lidar juntamente com sua angústia relacionada ao gênero.
A Revisão Independente se propôs a entender as razões para o crescimento dos encaminhamentos e a mudança na variedade de casos, e também identificar a abordagem clínica e o modelo de serviço que melhor atenderiam essa população.
Para fornecer uma base de evidências sobre a qual fazer suas recomendações, a Revisão encomendou à Universidade de York a condução de uma série de revisões sistemáticas independentes de evidências existentes e novas pesquisas qualitativas e quantitativas para ajudar a construir a base de evidências.
A Dra. Cass também conduziu um extenso programa de envolvimento com jovens, pais, médicos e outros profissionais associados.
Visão geral dos principais achados
Não há explicação simples para o aumento do número predominantemente de jovens e de jovens adultos que têm uma identidade trans ou diversa de gênero, mas há amplo consenso de que é resultado de uma complexa interação entre fatores biológicos, psicológicos e sociais. Este equilíbrio de fatores será diferente em cada indivíduo.
Há visões conflitantes sobre a abordagem clínica, com expectativas de atendimento por vezes longe da prática clínica habitual. Isto fez com que alguns médicos ficassem receosos em trabalhar com jovens questionando gênero, apesar de sua apresentação ser semelhante a muitas crianças e jovens que se apresentam para outros serviços do NHS.
Uma avaliação das diretrizes internacionais para o atendimento e tratamento de crianças e jovens com incongruência de gênero descobriu que nenhuma diretriz individual poderia ser aplicada em sua totalidade ao NHS na Inglaterra.
Ao passo que uma quantidade considerável de pesquisa tenha sido publicada neste campo, revisões sistemáticas de evidências demonstraram a baixa qualidade dos estudos publicados, o que significa que não há uma base de evidências confiável para embasar a tomada de decisões clínicas, ou para que as crianças e suas famílias façam escolhas esclarecidas.
Os pontos fortes e fracos da base de evidências sobre o atendimento a crianças e jovens são frequentemente mal representados e exagerados, tanto em publicações científicas como no debate social.
A controvérsia em torno do uso de tratamentos médicos desviou o foco do que o atendimento e tratamento individualizados visam alcançar para indivíduos que buscam apoio dos serviços de gênero do NHS.
A justificativa para a supressão precoce da puberdade permanece pouco clara, com evidências fracas sobre o impacto na disforia de gênero, saúde mental ou psicossocial. O efeito no desenvolvimento cognitivo e psicossexual permanece desconhecido.
O uso de hormônios masculinizantes/feminilizantes em menores de 18 anos também apresenta muitas incógnitas, apesar de seu uso de longa data na população transgênero adulta. A falta de dados de acompanhamento em longo prazo nas pessoas que iniciam o tratamento em uma idade mais precoce significa que temos informações inadequadas sobre a variedade de resultados para este grupo.
Os médicos não conseguem determinar com certeza quais crianças e jovens terão uma identidade trans duradoura.
Para a maioria dos jovens, um caminho médico pode não ser a melhor forma de abordar sua angústia relacionada ao gênero. Para os jovens para os quais um caminho médico é clinicamente indicado, não é suficiente fornecê-lo sem também abordar problemas de saúde mental mais amplos e/ou psicossocialmente desafiadores.
A inovação é importante para que a medicina avance, mas deve haver um nível proporcional de monitoramento, supervisão e regulamentação que, ao mesmo tempo que não sufoquem o progresso, impeçam uma onda de abordagens não comprovadas na prática clínica. A inovação deve se basear e contribuir para a base de evidências.
Visão Geral das Recomendações
As recomendações estabelecem uma abordagem diferente para o atendimento médico, mais alinhada com a prática clínica habitual do NHS, que considera o jovem de forma holística e não apenas em termos de sua angústia relacionada ao gênero. O objetivo central da avaliação deve ser ajudar os jovens a se desenvolverem e a atingirem seus objetivos de vida.
Os serviços devem funcionar de acordo com os mesmos padrões que outros serviços que atendem crianças e jovens com apresentações complexas e/ou fatores de risco adicionais.
A capacidade deve ser expandida através de um modelo de serviço distribuído, baseado em serviços pediátricos e com conexões mais fortes entre serviços secundários e de especialistas.
As crianças/jovens que são encaminhados aos serviços de gênero do NHS devem receber uma avaliação holística de suas necessidades para embasar um plano de atendimento individualizado. Isto deve incluir a triagem para condições de neurodesenvolvimento, incluindo transtorno do espectro autista, e uma avaliação de saúde mental.
As abordagens padrão baseadas em evidências de tratamento psicológico e psicofarmacológico devem ser usadas para apoiar o tratamento da angústia associada à incongruência de gênero e condições concomitantes, incluindo o apoio aos pais/cuidadores e irmãos, conforme apropriado.
Os serviços devem estabelecer um caminho separado para as crianças pré-púberes e suas famílias, garantindo que elas sejam priorizadas para uma discussão precoce sobre como os pais podem apoiar seus filhos da melhor maneira, de forma equilibrada e sem julgamentos. Quando as famílias/cuidadores estão tomando decisões sobre a transição social das crianças pré-púberes, os serviços devem garantir que elas possam ser consultadas o mais cedo possível por um profissional clínico com experiência relevante.
O NHS da Inglaterra deve garantir que cada Centro Regional tenha um serviço de acompanhamento para jovens de 17 a 25 anos, seja estendendo a gama de serviços regionais para crianças e jovens, seja através de serviços conectados, para garantir a continuidade do atendimento e apoio em uma fase potencialmente vulnerável da sua jornada. Isto também permitirá que dados de acompanhamento clínico e de pesquisa sejam coletados.
É preciso haver atendimento para as pessoas considerando a destransição, reconhecendo que elas podem não querer se envolver novamente com os serviços de atendimento sob os quais elas se encontravam anteriormente.
Um programa completo de pesquisa deve ser estabelecido para analisar as caraterísticas, intervenções e resultados de cada jovem que apresenta aos serviços de gênero do NHS.
O estudo de bloqueadores da puberdade anunciado anteriormente pelo NHS da Inglaterra deve fazer parte de um programa de pesquisa que também avalia os resultados de intervenções psicossociais e hormônios masculinizantes/feminilizantes.
A opção de fornecer hormônios masculinizantes/feminilizantes a partir dos 16 anos de idade está disponível, mas a Revisão recomenda extrema cautela. Deve haver um racional clínico claro para fornecer hormônios nesta fase, em vez de esperar até que o indivíduo atinja 18 anos. Cada caso considerado para tratamento médico deve ser discutido em uma Equipe Multidisciplinar Nacional (Multi-Disciplinary Team - MDT).
As implicações do atendimento médico privado em quaisquer solicitações futuras ao NHS para tratamento, monitoramento e/ou envolvimento em pesquisa, assim como as responsabilidades de dispensação dos farmacêuticos de prescrições privadas, precisam ser claramente comunicadas.